Para una mejor comprensión de la problemática suscitada en torno al sistema de reintegros a efectuar a los Agentes del Seguro de Salud por las prestaciones que brinden a las personas con discapacidad, el análisis de la Resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud N° 1511/12, se llevará a cabo partiendo de la enunciación de los fundamentos y dispositivos básicos que incluye, para luego adentrarnos en una serie de reflexiones que nos permitan situarnos en la realidad que habrá de enfrentarse a raíz de su aplicación, como comunidad toda.

I.-
Como antes de ahora, con el dictado de la Resolución 1200/12, la reciente normativa incluida en la Resolución N° 1511/12, crea a nivel nacional el Sistema Único de Reintegros (SUR), que administrará los fondos que se destinaran a las obras sociales para cubrir el costo de distintas prácticas de sus afiliados que padecieran una enfermedad o patología de baja incidencia y alto impacto económico, así como las de tratamiento prolongado.

Del propio Considerando Doce de la norma en análisis resulta que, en cumplimiento de la instrucción impartida por la Resolución 1310/12 –que recordemos, suspendió la vigencia de la Resolución 1200/12- surge que se reglamenta la modalidad de reintegro para los agentes del seguro de salud que deban cubrir prestaciones otorgadas a personas con discapacidad.
Luego de señalar que el SISTEMA UNICO DE REINTEGROS que se crea, se financiará con recursos del FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION, establece, al igual que su precedente N° 1200/12, cuales serán las prestaciones sujetas a reintegro (ANEXO II) y los montos máximos a reintegrarse (ANEXO III)

Lo propio hace con los procedimientos y requisitos que deben cumplir los Agentes del Seguro de Salud para solicitar los reintegros, los que son minuciosamente reglamentados en el ANEXO I

Se hace mención a la facultad de la autoridad de aplicación de revisar e incluir otras prestaciones sujetas a reintegro, así como de revisar los montos máximos a reintegrarse, sin establecer plazos y/o criterios de revisión.

También, siguiendo los lineamientos de su precedente N° 1200/12, dispone la obligatoriedad de la cobertura integral por parte de los Agentes del Seguro de Salud, para el supuesto de denegatoria o concesión parcial de reintegro por parte de la Superintendencia. Ello resulta explícito del Considerando Dieciocho, que hace referencia a la obligación primaria de prestación colocada en cabeza del Agente del Seguro de Salud, y, de la parte dispositiva, del texto del Artículo 8°.

Asimismo corresponde señalar que por el Artículo 7° se crea el PADRON DE BENEFICIARIOS CON DISCAPACIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD.

Por último, ni de los Considerandos ni de la parte Dispositiva de la norma en análisis, se advierte tratamiento específico de patologías que con alto impacto económico y tratamiento prolongado, no puedan reputarse discapacitantes.

II.-
¿Cómo funcionaria en la práctica el sistema único de reintegros que se crea?

Me valgo de un ejemplo práctico: un paciente con discapacidad que tiene una enfermedad “x” y debe recibir un tratamiento X que cuesta $30.000 y supongamos que dicho tratamiento figure en el listado de la resolución 1511/12 estableciendo el valor de reintegro de $25.000, ello quiere decir que la obra social efectivamente recibirá los fondos para recuperar esos $25.000.

¿Y qué pasará con los $5000 restantes de este ejemplo? Pues deberá igualmente cubrirlo la obra social, en virtud de la ley 24.901, pues lo que determina la resolución 1511/12 no es un tope de cobertura sino solamente el porcentaje reintegrable del costo de la prestación que debe obligatoriamente cubrirse en su totalidad a favor de la persona con discapacidad.

Y aún, cuando la Superintendencia acogiere parcialmente la solicitud de reintegro o la denegare, la obra social deberá cubrir íntegramente la prestación.

Es más, partiendo de la idea base de tratar que el sistema sea lo más transparente posible, y dado que es una realidad la corrupción que se observa en distintos campos de los prestadores de estos servicios, se establece un mecanismo de auditorías que se reserva el derecho de verificar desde la necesidad de la practica e ingesta de medicamentos (historias clínicas, estudios complementarios que avalen el tratamiento) hasta el efectivo cumplimiento de la mencionada prestación (que efectivamente se llevó a cabo tal estudio, se compra el medicamento, se asiste al centro de día, etc).

Cuestión aparte merece la consideración en lo referente a la garantía que tendrán las obras sociales de recibir efectivamente los reintegros por los valores que establece la resolución para cada práctica. Debe aquí hacerse una crítica al sistema por cuanto si bien ya no establece que los reintegros se efectuaran “según la disponibilidades presupuestarias y las razones de oportunidad, mérito y conveniencia”, tal y como lo hacía su precedente, mantiene una mal disimilada discrecionalidad que resulta de la facultad que se reserva la Superintendencia de disponer reintegros parciales y, aún de denegarlos. Esto –a no dudarlo- que utilizado como una herramienta política puede generar graves consecuencias para el sistema si es que se la llegara a distorsionar en sus fines. En definitiva puede convertirse en un arma poderosa librada a las autoridades de turno, que de mal emplearse, podrá generar graves asimetrías en el sistema (un verdadero sometimiento a determinadas obras sociales e incluso a todas).

Solo basta señalar que dicha reserva, mal empleada, puede comprometer el funcionamiento de las obras sociales (y por añadidura del sistema) que cuentan con recursos finitos y una obligación legal de hacer frente a la totalidad de las prestaciones contempladas por la Ley 24.901.

También es dable señalar que, si bien en materia de discapacidad se observan falencias al no contemplarse determinadas prácticas, lo que sin dudas debe ser objeto de revisión, ello de ninguna manera implicará que las prestaciones no nomencladas deban ser costeadas por la persona con discapacidad, puesto que la fuente en que descansa el deber de cobertura es la ley 24901 y no dicha resolución. Por lo tanto esta resolución no es limitativa de los derechos de las personas con discapacidad.

Lo que llama poderosamente la atención es que la Superintendencia haya legislado pormenorizadamente sobre las prestaciones a reintegrar por cobertura brindada a personas con discapacidad, sin hace lo propio respecto de patologías que con alto impacto económico y tratamiento prolongado, no puedan reputarse discapacitantes.

Solo cabe reflexionar que la norma en análisis debía dictarse para aplacar la tensión generada respecto a un tema harto sensible como la discapacidad y que se suscitó por el dictado de la desafortunada Resolución 1200/12; explicándose la omisión antes referida en la premura de su dictado.

Resultaría impensado –amén de una irresponsabilidad inexcusable de la Superintendencia- que respecto de patologías que con alto impacto económico y tratamiento prolongado, no puedan reputarse discapacitantes, se mantenga vigente, en lo pertinente, la Resolución 1200/12. Ningún tratamiento del tema hace la Resolución 1511/12 y nada dice respecto la derogación de esa norma anterior, cuya vigencia se encontraba suspendida por la Resolución 1310/12.

Lamentablemente, la cuestión habrá de resolverse a posteriori, ante los casos concretos que se planteen y que seguramente generaran tantas interpretaciones cuantos actores se vean involucrados. Sabido es que estas cuestiones se judicializan por vía del amparo para obtener el efectivo respeto de los derechos que se encuentran ampliamente consagrados en nuestras normas y en el que, en muchos casos, la urgencia los hace impostergable y por encima de todo debate, y, lamentablemente, hemos de esperar que se detraigan fondos que deberían aplicarse a cubrir prestaciones para solventar gastos causídicos; gastos evitables y que tienen como únicos responsables a funcionarios de la Superintendencia de Servicios de Salud que, por impericia, por improvisación o por falta de tiempos razonables, han omitido hacer un tratamiento integral del tema.

III.-
En relación con las razones que motivan el dictado de esta batería de normas por parte de la autoridad de aplicación, debe necesariamente traer a consideración el último dictamen de la Auditoría General de la Nación, respecto al APE (Administración de Programas Especiales).

Con carácter previo, vale destacar que la Superintendencia de Servicios de Salud desempeña un rol de vital importancia en el Sistema Nacional de Seguros de Salud debiendo controlar, administrar y recaudar los fondos con los que se financia el sistema. Es por ello que debe exigirse un control efectivo para garantizar el acceso a los servicios básicos de salud a quienes menos recursos poseen. Recuérdese que es un organismo descentralizado en jurisdicción del Ministerio de Salud y Acción Social que se encarga principalmente de fiscalizar y controlar a los agentes que integran el Sistema Nacional de Seguros de Salud.

También es fundamental tener presente que, mediante la Ley N° 23.661 se implementa el Fondo Solidario de Redistribución, fundado en el principio de solidaridad social, con el objetivo de asegurar las prestaciones básicas a los beneficiarios del sistema de salud de menores recursos. El Fondo Solidario de Redistribución está compuesto por aportes y contribuciones de las Obras Sociales Sindicales y las de Personal de Dirección y de las Asociaciones Profesionales de Empresarios, el 50% de los recursos de distinta naturaleza que ingresen a las Obras Sociales; reintegro de préstamos y por el producido de las multas que se apliquen en virtud de la ley N° 23.661. El destino de dicho fondo busca, entre otras cosas, atender los gastos de funcionamiento de la Superintendencia hasta el 5% de lo recaudado, apoyar financieramente a los agentes de seguro en calidad de préstamos, subvenciones y subsidios, así como también financiar planes y programas de salud destinados a los beneficiarios del seguro.

En cuanto a los excedentes del fondo solidario de redistribución, la ley 23.661 establece que los mismos serán distribuidos entre los Agentes del Seguro de Salud, en proporción a los montos con que hubieran contribuido durante el mismo período.

En el último año, a raíz del impacto de las irregularidades detectadas por la AGN en una auditoría de gestión realizada en el marco de la Administración de Programas Especiales, por decreto 1198/12 del Poder Ejecutivo Nacional, es que se decide absorber la APE dentro de la estructura organizativa de la Superintendencia.

Es fundamental destacar que la Auditoría General de la Nación detectó que la Superintendencia no recibe ninguna información de lo recaudado por la AFIP que le permita verificar la integridad y corrección de los valores recaudados y transferidos. Ello se torna relevante cuando se tiene en consideración que las tareas de distribución, recaudación y administración del fondo se realizan en forma descentralizada por tres organismos: AFIP, Banco de la Nación Argentina y Superintendencia de Servicios de Salud.

En relación con ello la AGN determinó que la descentralización en cuanto a la recaudación provoca que los conceptos que integran el Fondo no sean tratados en forma homogénea. Se detectó que al año 2009 de los importes ingresados al Fondo que fueron de alrededor de $ 2.800 millones, el remanente alcanzó el monto de $ 1.400 millones. Esto quiere decir que aproximadamente la mitad de los montos del Fondo al año 2009 no fueron aplicados

La AGN también advirtió que la Superintendencia no cumplía con los lineamientos reglamentarios de la Ley 23.661 que determinan la forma en que se llevará adelante la utilización de este Fondo. En relación con ello, esta ley determina que al menos el 70 % del mismo se utilizará para la distribución automática entre los beneficiarios, lo cual tiene el propósito de equiparar niveles de cobertura obligatoria.

También advirtió que no cumplía con lo establecido en esa ley respecto a la distribución de excedentes del Fondo, la cual debe llevarse a cabo todos los años de acuerdo a lo establecido en la Ley 23.661.

Lo expuesto pone de evidencia que un cambio de autoridades y el dictado de una normativa que, al menos desde lo formal, implique una reingeniería del sistema de contralor, devenía imperioso.

La AGN observó, asimismo, que numerosas Obras Sociales incumplen con la Ley 23.661, que establece que las mismas deben enviar a la Superintendencia los contratos de las prestaciones que celebre.

Por otro lado la Ley 23.660 determinó que las obras sociales deberán gastar como mínimo un 80 % de sus recursos brutos en la prestación de los servicios de atención de la salud establecidos por el seguro a sus beneficiarios, mientras que para gastos administrativos determina que el porcentaje que deben destinar las obras sociales deberá ser un 8 % de sus recursos brutos.
En relación con ello la AGN verificó el incumplimiento de esta ley detectando que en los años 2009 y 2010 el 30 % de los casos registran Gastos Prestacionales Médico Asistenciales por debajo del 80 % de sus recursos brutos. Por otro lado el 36 % de los casos registran Gastos Administrativos superiores al 8% de los recursos brutos. Esto demuestra que se realizaron menores gastos en prestaciones de los que por ley deben realizarse, habiéndose realizado a la vez, mayores gastos en cuestiones administrativas de los que, por ley, debían realizarse.

Se advirtió también la existencia de disparidad entre los beneficiarios informados en la memoria de los estados contables de la mayoría de las Obras Sociales y lo que surge del Tablero de Comando de la Superintendencia en cuanto a población beneficiaria. También se detectó que el 18 % de los Obras Sociales presentan una delicada situación financiera que se manifiesta en la ausencia de capital de trabajo, deficientes índices de liquidez corriente y total y con serias dificultades para afrontar compromisos en el corto y mediano plazo.

También se detectaron debilidades en cuanto al control que debía realizar la Superintendencia en la evaluación de los contratos entre las Obras Sociales y los proveedores. Así, la AGN destacó que no había un área definida para el análisis de estos contratos, siendo imposible vincular en el registro la Obras Social con el prestador contratado.

También se observó que el 69 % de los contratos suscriptos registrados en los años 2009 y 2010 se encontraban observados, estando aprobados solamente el 20 % de los mismos y figurando el 11 % de los mismos como “otros” sin más detalles.
A ello se suma que el sistema utilizado para realizar contratos con los prestadores presentaba falencias que permitían que el prestador brindara sus servicios médicos asistenciales sin verificar el cumplimiento por parte del mismo de los requisitos indispensablemente necesarios.

Por otro lado la AGN detectó la existencia de prestadores que no se encontraban inscriptos en el Registro Nacional de Prestadores, lo que daba cuenta de otro incumplimiento de la ley N° 23.661. En relación con esto se realizaron cruces sistemáticos de información con la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) de los cuales surge que no se realizan cruces de información entre ambos organismos.

En relación con el padrón de quienes son beneficiarios de los fondos se advirtieron falencias de registro, en el cual figuran alrededor de 8.000 beneficiarios registrados en forma irregular con documentos y fechas de alta en cero.

Se realizó un cruce entre los datos del Padrón de Beneficiarios de la Superintendencia contra los datos de los de fallecidos del RENAPER en el período 1999-2009. Los controles se realizaron en relación a las fecha de alta de los beneficiarios en las Obras Sociales. La AGN observó que existen 334 beneficiarios dados de alta con fecha posterior a la de su fallecimiento. En este caso la Obra Social con mayor cantidad de beneficiarios dados de alta después de su fallecimiento fue el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI).

Lo expuesto pone de evidencia que un cambio de autoridades y el dictado de una normativa que, al menos desde lo formal, implique una reingeniería del sistema de contralor, devenía imperioso. Los aciertos de la norma en análisis empezaran a evidenciarse con su aplicación; sus falencias y los costos que de estas puedan derivarse ya se han explicado y a ello me remito, en razón de brevedad

IV.-
A modo de conclusión me permito señalar que:

a) El dictado de una norma de reordenamiento y reorganización para los actores del sistema de salud todo, devenía absolutamente imprescindible.
b) Que la Resolución 1511/12 vino a subsanar los desaciertos cometidos con el dictado de la Resolución 1200/12, respecto de las personas con discapacidad.
c) Que la Resolución 1511/12 no contempla su aplicación a patologías de alto impacto económico y largo tratamiento que no impliquen tratamiento de discapacidad.
d) Que correspondería que la autoridad de aplicación aclare esta situación.
e) Que el reconocimiento del derecho a la salud no debería ser una batalla que termine librándose en los Tribunales, siendo que el costo de esa contienda se paga a expensas de los fondos destinados a la salud.
f) Que la Resolución 1511/12 reserva un margen de discrecionalidad encubierto al reservar a la Superintendencia la facultad de reconocimiento parcial y/o denegación de reintegros.
g) Que dicha reserva, mal empleada, puede comprometer el funcionamiento de las obras sociales (y por añadidura del sistema) que cuentan con recursos finitos y una obligación legal de hacer frente a la totalidad de las prestaciones contempladas por la Ley 24.901.
h) Que la relevancia de la Superintendencia se halla en que este organismo es uno de lo pilares fundamentales del Sistema Nacional de Salud, que además de participar en la recaudación de los montos con los que se financia el sistema, realiza una función de contralor sobre las Obras Sociales que lo integran.
i) Que es propio de la actividad de este organismo garantizar y afianzar el derecho de acceso a la salud a los beneficiarios del sistema.
j) Que es en virtud de las especiales características que presentan los beneficiarios del sistema que se hace necesario extremar los controles, tanto sobre las obras sociales como sobre los proveedores, actores claves en este sistema.
k) Que las falencias detectadas por la AGN –y que fueron suficientemente señaladas-demuestran el impacto negativo que el irregular funcionamiento de estos organismos puede generar en el acceso al derecho a al salud.
l) Que es necesario un mejoramiento del sistema a nivel estructural, como es el caso de las vinculaciones de la Superintendencia con organismos como la ANMAT o el RENAPER.